印 鑑 に 関 す る 代 理 人 選 任 届 書
成 月 日
函 館 市 長 様
番地 登録申請者 住所 函館市 町 丁目 番 号
氏名
窓口 来られ い理由を具体的 記入し く さい。
下記の申請権限 つい ，次の者を私の代理人 し の 届けます。
□ 印鑑登録の申請 □ 印鑑登録証の亡失届 申請事項
□ 印鑑登録の廃止届
代 理 人 住所
氏名 登録印鑑
※登録申請者 すべ 記入し ください
記 入 例
印 鑑 に 関 す る 代 理 人 選 任 届 書
成○○ ○○ 月○○ 日 函 館 市 長 様
番地 登録申請者 住 所 函館市
東雲
町 丁目 番１
号氏名
市役所 太郎
窓口 来られ い理由を具体的 記入し く さい。
例 平日 日中 仕事があるため
例 高齢で足腰が弱く外出が困難なため
例 現在入院中 ため 入院 先○○病院 △号室 函館市美原1丁目26番8号
下記の申請権限 つい ，次の者を私の代理人 し の 届けます。
□ 印鑑登録の申請 □ 印鑑登録証の亡失届 申請事項
□ 印鑑登録の廃止届
代 理 人 住所
函館市東雲町 番１ 号
氏名
市役所 花子
登録印鑑○ 印
※登録申請者 すべ 記入し ください
※登録申請者 すべ 記入し ください
☆ 窓口に持参する 。
．登録する印鑑 ．代理人 印鑑 ．印鑑に関する代理人選任届 印鑑登録 廃 止を申請する場合 ，廃止する印鑑登録証 持参し ください
亡失・廃止 みを申請する場合 ，登録印鑑を紛失し いる 認 印 可
